Dietoterapia w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest jedną z nieswoistych chorób zapalnych jelit (NZJ). Najwięcej zachorowań występuje wśród osób młodych (do 40 r.ż.) z predyspozycją genetyczną. Bardzo duże znaczenie w zwiększeniu ryzyka wystąpienia tej choroby mają czynniki środowiskowe, takie jak sposób odżywiania. Jest to schorzenie, które przebiega z okresami remisji („złagodzenia” – w tym czasie niemal nie występują żadne objawy) i zaostrzeń, podczas których może znacznie zmniejszyć się jakość życia pacjenta. Dieta jest nie tylko czynnikiem zwiększającym ryzyko rozwoju choroby Crohna, ale również może zminimalizować występowanie dolegliwości żołądkowo-jelitowych jej towarzyszących. W niektórych przypadkach odpowiednia dieta jest nawet porównywalna ze sterydami mającymi na celu wprowadzenie w stan remisji..

Przyczyny choroby

Zapadalność na chorobę Leśniowskiego-Crohna rośnie na całym świecie, szczególnie w obszarach geograficznych najbardziej rozwiniętych cywilizacyjne. Należą do nich Europa Zachodnia, Kanada oraz Stany Zjednoczone. Częste występowanie choroby Crohna w tych krajach jest związane z otoczeniem oraz stylem życia. Za jeden z ważniejszych czynników wpływających na jej rozwój uznawane jest palenie papierosów. Ponadto, przyjmowanie niektórych leków, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ, np. aspiryna, ibuprofen) może zwiększyć ryzyko rozwoju NZJ. Kolejnym czynnikiem jest stres. Wykazano, że przewlekły stres predysponuje do wystąpienia choroby Leśniowskiego-Crohna. Czynnikiem, który jest najbardziej interesujący z punktu widzenia dietetyka jest dieta. Składnikami odżywczymi, które najbardziej wpływają na zwiększenie zachorowalności na NZJ są tłuszcze trans i nadmiar tłuszczów nasyconych oraz cukier. Jednak nie należy „bać się” tłuszczu, ponieważ wykazano, że zwiększenie tłuszczów w diecie ogółem (w odpowiednich proporcjach) oraz zwiększenie spożycia kwasów tłuszczowych omega-3 działa prewencyjnie. Warto zaznaczyć, że karmienie piersią zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby w wieku późniejszym.  W kształtowaniu predyspozycji do zachorowania na NZJ bierze również udział mikrobiom jelitowy. Występująca dysbioza, czyli zaburzenie składu i różnorodności bakterii jelitowych promuje wystąpienie stanu zapalnego w jelitach. Może ona wystąpić np. po częstej bądź silnej antybiotykoterapii lub przy silnym i przewlekłym stresie.

Objawy

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest schorzeniem bardzo „podstępnym” i objawy często manifestują się w miejscach, w których są zupełnie niespodziewane. Jednym z takich objawów jest ból i/lub zapalenie stawów. Czasem jest to jedyny objaw, co bardzo utrudnia odpowiednią diagnozę. Do innych niecharakterystycznych objawów należą zaburzenia związane ze wzrokiem, układem sercowo-naczyniowym czy skórą. Dolegliwości mogą występować latami, zanim zostanie postawiona prawidłowa diagnoza i wdrożone odpowiednie leczenie. Dolegliwościami, które są bardziej charakterystyczne i zazwyczaj kierują pacjenta do specjalisty są zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak nieustające biegunki, bóle brzucha czy też niezamierzony spadek masy ciała.  Jednak choroba Crohna może rozwinąć się na każdym odcinku przewodu pokarmowego (np. stan zapalny może być obecny w przełyku).

Kolejną charakterystyczną cechą NZJ jest wspomniany wcześniej zmieniony mikrobiom. Mikrobiota w chorobie Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje się zmniejszeniem ogólnej bioróżnorodności mikroorganizmów nawet o 50%, w porównaniu do zdrowego osobnika. Występuje tu zmniejszenie ilości tych „dobrych” bakterii, a zwiększenie tych prozapalnych. Charakterystyczną zmianą mikrobiomu w chorobie Crohna jest zmniejszona liczebność gatunku Faecalibacterium prausnitzii, który jest jednym z głównych producentów maślanu (krótkołańcuchowego kwasu tłuszczowego). Spadek liczebności tych konkretnych drobnoustrojów wpływa na mniejszą ilość tego związku w jelitach. Jest to bardzo niekorzystna zmiana, ponieważ maślan wykazuje silne działanie przeciwzapalne oraz ochrania błonę śluzową jelit i szczelność całej bariery jelitowej. W chorobie Crohna zauważono zwiększoną liczebność chorobotwórczej Escherichia Coli (AIEC – szczep o najwyższym potencjalne prozapalnym spośród wszystkich szczepów tego gatunku). Niestety, w tej chorobie nie ma silnych dowodów na stosowanie jakichkolwiek probiotyków w celu poprawienia stanu zdrowia pacjenta poprzez modyfikację mikrobioty.

Dietoterapia

Zalecenia wydawane przez European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu) oraz Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej są podstawą przy planowaniu diety m.in. w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Z powodu specyfiki omawianego zaburzenia dieta różni się w okresie remisji i zaostrzenia. Okres zaostrzenia charakteryzuje się większym stanem zapalnym obecnym w jelitach, przez co wykluczane są produkty mogące dodatkowo podrażnić błonę śluzową, takie jak otręby czy orzechy. Natomiast w okresie remisji, w zależności od obecnych objawów, jadłospis powinien przypominać ten zgodny z piramidą żywienia. Jeśli jednak występują dolegliwości żołądkowo-jelitowe (co się czasem zdarza w okresie remisji) dieta powinna być dostosowana indywidualnie w zależności od występujących objawów i tolerancji pacjenta.

Faza zaostrzenia

Produkty spożywcze niezalecane w tym okresie są, paradoksalnie, tymi obecnymi w piramidzie zdrowego żywienia. Należą do nich m.in. te, które w mechaniczny sposób mogą podrażnić wrażliwą w tym okresie błonę śluzową jelit czyli pieczywo pełnoziarniste, czy grube kasze. W grupie ograniczanych produktów powinny znaleźć się również te, na które w tym okresie występuje gorsza tolerancja. Są to:

• Mleko i produkty mleczne (największe znaczenie ma tutaj laktoza)
• Potrawy smażone
• Surowe warzywa i owoce (w szczególności ze skórką)
• Alkohol
• Grzyby
• Rośliny strączkowe
• Warzywa kapustne

Dieta w tym okresie powinna być lekkostrawna i opierać się o:

• Chude mięso (pieczone bez tłuszczu lub gotowane)
• Mąka pszenna oczyszczona, pieczywo pszenne („białe”)
• Drobnoziarniste kasze 
• Ziemniaki
• Warzywa obrane i ugotowane
• Owoce bez skórki, ubogie w błonnik nierozpuszczalny (np. kiwi)

Należy pamiętać, że tłuszcz w tym okresie jest ograniczany jednak nie powinien być eliminowany! Odpowiednie tłuszcze powinny być spożywane na zimno i dodawane w małej ilości do każdego posiłku (np. po łyżeczce oliwy z oliwek). Ważne jest, aby dieta była bogatobiałkowa (1,2g/kg m.c.), zawierała w sobie wszystkie niezbędne składniki odżywcze, witaminy i związki mineralne. Odpowiednie odżywianie pomoże osiągnąć odpowiedni stan odżywiania pacjenta, co jest uważane za ważny czynnik w osiągnięciu pozytywnego wyniku leczenia.

W niektórych przypadkach dieta lekkostrawna nie jest wystarczająca i jadłospis wymaga większych modyfikacji aby poprawić jakość życia pacjenta poprzez zmniejszenie dolegliwości żołądkowo-jelitowych. Taki skutek zapewni lepsze wchłanianie się składników odżywczych w jelitach, a przez to lepszy stan odżywienia danej osoby (np. poprzez zmniejszenie częstotliwości biegunek).

Żywienie dojelitowe

Żywienie dojelitowe jest postępowaniem klinicznym, które wprowadza chorych w stan remisji. Emulsje wprowadzane do jelit pacjenta są całkowicie pozbawione czynników szkodliwych jak alergeny, co pozwala „wyciszyć” silny stan zapalny i wyjść z fazy zaostrzenia choroby. Żywienie dojelitowe wykazuje skuteczność porównywalną ze sterydami stosowanymi w tym celu bez wielu skutków ubocznych towarzyszących tym lekom.

Dieta low-FODMAP

Dieta uboga w słabo przyswajalne i fermentujące krótkołańcuchowe węglowodany (FODMAP) jest skuteczną strategią radzenia sobie z objawami występującymi w chorobach zapalnych jelit, w tym w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Więcej o tym sposobie żywienia możecie przeczytać tutaj. Mimo 80% skuteczności tej diety w minimalizowaniu dolegliwości zaburzeń jelitowych, to jeśli jest nieprawidłowo prowadzona może być bardzo niebezpieczna. Podczas niej eliminowanych jest dużo produktów będących głównym źródłem m.in. wit B1 czy błonnika. Dieta low-FODMAP stosowana zbyt długo lub w nieprawidłowy sposób może znacząco pogłębić niedobory już występujące ze względu na specyfikę choroby Crohna. Ponadto, zbyt długa pierwsza faza diety może pogłębić dysbiozę występującą w tym schorzeniu.

 Dieta CDED

Crohn’s disease exlusion diet (CDED) jest sposobem żywienia stworzonym z myślą o pacjentach ze stwierdzoną chorobą Leśniowskiego-Crohna. Wykazuje ona pozytywne działanie przy wprowadzaniu w stan remisji. Badania pokazują jej 70-80% skuteczność. Niestety, największe znaczenie ma wśród osób do 20 r.ż. – obecnie, nie jest do końca jasne dlaczego w wieku późniejszym nie wykazuje tak pozytywnych efektów. Dieta CDED jest „wygodniejsza” dla pacjenta, niż żywienie dojelitowe, ponieważ jest oparta o odżywianie doustne. Chory nie musi być podłączony do worka z żywieniem tylko je posiłki razem z rodziną (oczywiście zmodyfikowane i zgodne z założeniami diety), co znacznie poprawia jego stan psychiczny. Dieta CDED oparta jest o 5 podstawowych produktów oraz preparat MODULEN stanowiący w 1 fazie aż 50% wartości energetycznej diety. Wraz z przejściem do kolejnych faz, jadłospis ulega rozszerzeniu. Dieta CDED to sposób żywienia na całe życie, jednak w ostatniej fazie odżywianie jest zgodne z piramidą żywienia. Więcej o założeniach diety CDED oraz mnóstwo praktycznych wskazówek możecie przeczytać w tym ebooku.

Żywienie po operacji lub wyłonieniu stomii

Choroba Leśniowskiego-Crohna nierzadko skutkuje operacją mającą na celu resekcję (wycięcie) fragmentu jelita, który został wyniszczony przez to zaburzenie. Niestety często jedna operacja pociąga za sobą kolejne. W niektórych przypadkach jelito zostaje wycięte prawie w całości. Jest bardzo dużo zmiennych warunkujących możliwe przyswajanie składników odżywczych. Mniej niż metr jelita cienkiego nazywane jest zespołem krótkiego jelita – jest to stan, w którym znacznie maleje wchłanianie. W takim momencie konieczne są regularne badania biochemiczne dot. stanu odżywienia, w celu włączenia ewentualnej suplementacji. Największe niebezpieczeństwo niedoborów i odwodnienia pociąga za sobą resekcja jelita grubego. Jest to związane z wchłanianiem wody oraz produkcją witaminy B12 przez bakterie na tym odcinku. Dodatkowo, te liczne operacje często pociągają za sobą wyłonienie stomii, czyli tzw. „worka”, w którym zbierane są niestrawione produkty przemiany materii. W zależności od miejsca jej wytworzenia (jelito czcze, kręte, przy odbycie) różne są zalecenia spożywania płynów oraz jedzenia. Mimo różnicy w dozwolonych ilościach zawsze powinna być to dieta lekkostrawna ubogobłonnikowa z ograniczoną podażą płynów. Elektrolity powinny być podawane w skoncentrowanej dawce (np. z suplementów) aby zmniejszyć wydzielanie ze stomii, a jednocześnie zapobiec odwodnieniu. Przewlekłe pragnienie można zaspokajać ssąc cukierki miętowe lub plasterki cytryny. 

 

 

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest bardzo ciężkim zaburzeniem pociągającym za sobą wiele powikłań. Niestety często diagnoza stawiana jest późno, co uniemożliwia wprowadzenie odpowiedniego leczenia i dietoterapii. Te dwa połączone aspekty mogą w znaczny sposób poprawić jakość życia pacjentów.

 

 

Bibliografia:

• J. Torres, S. Mehandru, J. F. Colombel, and L. Peyrin-Biroulet, “Crohn’s disease,” Lancet, vol. 389
• N. A. Molodecky et al., “Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review,” Gastroenterology, vol. 142
• S. S. Mahid, K. S. Minor, R. E. Soto, C. A. Hornung, and S. Galandiuk, “Smoking and inflammatory bowel disease: A meta-analysis,” Mayo Clin. Proc., vol. 81, no. 11
• A. N. Ananthakrishnan, “Epidemiology and risk factors for IBD,” Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology, vol. 12, no. 4. 
• F. T. Moller, V. Andersen, J. Wohlfahrt, and T. Jess, “Familial risk of inflammatory bowel disease: A population-based cohort study 1977-2011,” Am. J. Gastroenterol., vol. 110, no. 4,
• J. D. Feuerstein and A. S. Cheifetz, “Crohn Disease: Epidemiology, Diagnosis, and Management,” Mayo Clinic Proceedings, vol. 92, no. 7.
• B. Veauthier and J. R. Hornecker, “Crohn’s Disease: Diagnosis and Management,” , 2018.
• T. Wilkins and K. Jarvis, “Diagnosis and Management of Crohn’s Disease,” , 2011.
• K. Matsuoka and T. Kanai, “The gut microbiota and inflammatory bowel disease,” Seminars in Immunopathology, vol. 37, no. 1. 
• Y. Holota et al., “The long-term consequences of antibiotic therapy: Role of colonic short-chain fatty acids (SCFA) system and intestinal barrier integrity,” PLoS One, vol. 14, no. 8, 2019
• S. R. Cox et al., “Effects of Low-FODMAP Diet on Symptoms, Fecal Microbiome, and Markers of Inflammation in Patients With Quiescent Inflammatory Bowel Disease in a Randomized Trial,” Gastroenterology, 2019
• H. M. Staudacher et al., “Fermentable Carbohydrate Restriction Reduces Luminal Bifidobacteria and Gastrointestinal Symptoms in Patients with Irritable Bowel Syndrome,” J. Nutr., vol. 142, no. 8
• S. R. Cox et al., “Fermentable carbohydrates [FODMAPs] exacerbate functional gastrointestinal symptoms in patients with inflammatory bowel disease: A randomised, double-blind, placebo-controlled, cross-over, re-challenge trial,” J. Crohn’s Colitis, vol. 11, no. 
• A. C. Prince, C. E. Myers, T. Joyce, P. Irving, M. Lomer, and K. Whelan, “Fermentable carbohydrate restriction (Low FODMAP Diet) in clinical practice improves functional gastrointestinal symptoms in patients with inflammatory bowel disease,” Inflamm. Bowel Dis., vol. 22, no. 5
• M. Grzymisławski, “Dietetyka kliniczna”, PZWL, 2019