Przyczyny i mechanizm powstawania dny moczanowej
Bezpośrednią przyczyną rozwoju dny moczanowej jest nadmiar kwasu moczowego w organizmie, prowadzący do wytrącania się jego kryształów w tkankach. Stan ten nazywany jest hiperurykemią i rozpoznaje się go, gdy stężenie kwasu moczowego we krwi przekracza około 6,8 mg/dl (około 404 µmol/l). Hiperurykemię powodować mogą dwa główne mechanizmy: nadmierna produkcja kwasu moczowego lub upośledzone usuwanie go z ustroju przez nerki. U części pacjentów dna moczanowa ma podłoże genetyczne – wrodzone zaburzenia metabolizmu puryn sprawiają, że organizm wytwarza zbyt dużo kwasu moczowego. Znacznie częściej jednak do podwyższenia poziomu tego związku dochodzi na skutek niewłaściwego stylu życia i diety. Spożywanie dużych ilości produktów bogatych w puryny (np. czerwonego mięsa, podrobów, niektórych ryb) prowadzi do zwiększenia produkcji kwasu moczowego, ponieważ puryny ulegają w organizmie przemianie w kwas moczowy. Również nadmiar cukrów prostych, szczególnie fruktozy, przyczynia się do powstawania kwasu moczowego – dlatego słodzone napoje i syropy glukozowo-fruktozowe stanowią istotny czynnik ryzyka rozwoju dny. Innym istotnym czynnikiem jest alkohol, zwłaszcza piwo, które zawiera puryny i jednocześnie obciąża metabolizm wątroby oraz hamuje wydalanie kwasu moczowego przez nerki. Niewłaściwa dieta często idzie w parze z nadmierną masą ciała – nadwaga i otyłość sprzyjają hiperurykemii zarówno z powodu większej produkcji kwasu moczowego w tkance tłuszczowej, jak i częstszych błędów żywieniowych. Podsumowując, dna moczanowa zwykle rozwija się wskutek współdziałania predyspozycji genetycznych oraz niewłaściwego stylu życia, przede wszystkim błędów żywieniowych prowadzących do nadmiaru kwasu moczowego.
Objawy i przebieg dny moczanowej
Pierwszym sygnałem dny moczanowej są zwykle ostre napady zapalenia stawów. Najczęściej zapalenie obejmuje staw podstawy dużego palca stopy – klasyczna podagra – ale stan zapalny może objąć także inne stawy, np. śródstopia, skokowy, kolanowy czy stawy dłoni. Napad dny pojawia się często nagle, zazwyczaj w nocy lub nad ranem, i charakteryzuje się niezwykle silnym, gwałtownym bólem chorego stawu. Okolica stawu staje się obrzęknięta, zaczerwieniona i bardzo wrażliwa na dotyk – nawet lekki nacisk bywa nie do zniesienia. Często towarzyszy temu podwyższona temperatura ciała i ogólne złe samopoczucie. Ostry atak trwa przeważnie od kilku dni do około tygodnia, po czym dolegliwości mijają samoistnie. Między napadami chorzy początkowo nie odczuwają żadnych objawów, a staw wraca do pozornej normy. Jeśli jednak poziom kwasu moczowego we krwi utrzymuje się wysoko, kolejne ataki stają się coraz częstsze. Dna moczanowa może z czasem przejść w postać przewlekłą, w której stan zapalny obejmuje wiele stawów jednocześnie i może utrzymywać się dłużej. Wieloletni, nieleczony przebieg dny sprawia, że okresy bez dolegliwości ulegają skróceniu lub zanikają, a stan zapalny staje się niemal ciągły. Zaatakowane stawy pozostają bolesne i sztywne, co znacznie obniża sprawność chorego. W postaci przewlekłej dochodzi do odkładania się kryształów moczanu także poza stawami – np. pod skórą w okolicy stawów, tworząc charakterystyczne guzki zwane tophi. Przewlekła dna prowadzi do trwałego uszkodzenia stawów, ograniczenia ich ruchomości, a nawet widocznych zniekształceń.
Powikłania dny moczanowej i konsekwencje zdrowotne
Dna moczanowa to nie tylko problem ze stawami – przewlekły nadmiar kwasu moczowego może prowadzić do poważnych konsekwencji ogólnoustrojowych. Jednym z głównych powikłań jest kamica nerkowa, ponieważ kryształy moczanu mogą wytrącać się także w nerkach i drogach moczowych, tworząc kamienie nerkowe. Nieleczona dna moczanowa obciąża nerki i z czasem może przyczyniać się do rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Wysoki poziom kwasu moczowego wpływa negatywnie na ściany naczyń krwionośnych, sprzyjając procesom zapalnym i miażdżycowym. Z tego powodu u osób z dną częściej występuje nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej (wysoki poziom cholesterolu i trójglicerydów) oraz choroby sercowo-naczyniowe, takie jak choroba wieńcowa (niedokrwienna serca) czy nawet zawał serca. Dnie moczanowej nierzadko towarzyszy także cukrzyca typu 2 lub stan przedcukrzycowy, ponieważ insulinooporność i hiperurykemia często idą w parze. Ponadto większość chorych na dnę zmaga się z nadmierną masą ciała – nadwaga lub otyłość dotyczy wielu pacjentów, co dodatkowo obciąża stawy i nasila problemy zdrowotne. Wszystkie te współwystępujące schorzenia sprawiają, że dna moczanowa jest chorobą wymagającą kompleksowego podejścia: samo złagodzenie bólu stawów nie wystarczy, należy również kontrolować czynniki ryzyka metabolicznego i dbać o ogólny stan zdrowia pacjenta. Zaniedbanie leczenia dny moczanowej grozi poważnym kalectwem (na skutek uszkodzenia stawów) i jednocześnie zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych lub nerkowych.
Znaczenie diety w dnie moczanowej
Dieta odgrywa niezwykle ważną rolę w leczeniu i profilaktyce dny moczanowej. Wprowadzenie tzw. diety ubogopurynowej pozwala zmniejszyć ilość kwasu moczowego produkowanego w organizmie, co przekłada się na rzadsze napady choroby i łagodniejszy przebieg. Dieta ubogopurynowa polega na ograniczeniu lub eliminacji produktów zawierających duże ilości puryn, ale jednocześnie musi dostarczać wszystkich niezbędnych składników odżywczych. Ważne jest, aby jadłospis osoby z dną był zbilansowany i urozmaicony – nie można po prostu przestać jeść białka czy węglowodanów, trzeba wybrać ich właściwe źródła. Zaleca się, by białko pochodziło głównie z nabiału i roślin strączkowych (w umiarkowanych ilościach), natomiast ilość mięsa w diecie należy istotnie ograniczyć. Tłuszcze zwierzęce powinny zostać niemal całkowicie wyeliminowane, a w ich miejsce warto stosować zdrowe tłuszcze roślinne, ale też w niewielkich porcjach. Dieta przy dnie moczanowej powinna być bogatsza w węglowodany złożone (pełnoziarniste produkty zbożowe, warzywa, owoce), ponieważ sprzyjają one wydalaniu nadmiaru kwasu moczowego. Zbyt niskokaloryczne diety lub głodówki są niewskazane – paradoksalnie mogą nasilać wytwarzanie kwasu moczowego (np. przez kwasicę ketonową przy głodzeniu) i wywołać atak choroby. W okresach zaostrzeń (ostry napad dny) rekomenduje się czasowe przejście na dietę bezmięsną, łatwostrawną, z przewagą produktów mlecznych, warzyw i produktów zbożowych, aby odciążyć metabolizm puryn i ułatwić ustąpienie objawów.
Bardzo istotne jest również odpowiednie nawodnienie organizmu. Osoby chore na dnę powinny wypijać co najmniej 2-3 litry płynów dziennie, a w miarę możliwości nawet więcej. Dzięki temu kwas moczowy jest rozcieńczany i sprawniej usuwany z ustroju, co zapobiega wytrącaniu się kryształów. Należy unikać słodzonych napojów gazowanych oraz oczywiście alkoholu – zamiast tego najlepiej pić wodę mineralną, słabe herbatki owocowe lub ziołowe. Istnieją również zalecenia dotyczące technik kulinarnych: preferowane jest gotowanie (tradycyjnie w wodzie lub na parze) oraz pieczenie w folii lub duszenie bez obsmażania. Smażenie potraw na tłuszczu jest niewskazane. Mięso warto gotować w dużej ilości wody i odlewać wywar, aby pozbyć się części puryn. Unika się przygotowywania potraw na bazie mocnych wywarów mięsnych, kostnych czy grzybowych. Warto też dbać o regularność posiłków – zaleca się spożywanie 4-5 niewielkich posiłków w ciągu dnia. Ostatni posiłek najlepiej zjeść na około 3-4 godziny przed snem, ponieważ w nocy zmniejsza się wydalanie kwasu moczowego i zaleganie dużej kolacji mogłoby sprzyjać powstawaniu kryształów.
Produkty zalecane przy dnie moczanowej
Osoby chore na dnę moczanową nie muszą obawiać się, że dieta będzie monotonna czy nadmiernie rygorystyczna – istnieje wiele smacznych produktów o niskiej zawartości puryn, które można bezpiecznie spożywać. W diecie zalecanej przy dnie dominują przede wszystkim warzywa, owoce, produkty zbożowe oraz niskotłuszczowy nabiał. Poniżej wymieniono główne grupy żywności dozwolone lub wręcz wskazane dla pacjentów z dną moczanową:
- Owoce: wszystkie świeże i mrożone owoce są dozwolone. Można spożywać m.in. jabłka, gruszki, cytrusy, jagody, winogrona, banany, ananasy i inne. Szczególnie polecane są wiśnie i czereśnie, ponieważ ich regularne spożywanie może łagodzić przebieg dny (dzięki zawartości związków o działaniu przeciwzapalnym).
- Warzywa: większość warzyw jest bezpieczna w diecie (np. ziemniaki, marchew, buraki, ogórki, pomidory, cukinia, sałata, dynia, papryka, kalafior, bakłażan i wiele innych). Dostarczają witamin, błonnika i minerałów, nie zwiększając stężenia kwasu moczowego. Wyjątkiem są warzywa bardzo bogate w puryny (szczaw, szpinak, groszek zielony), które można jeść okazjonalnie w niewielkich porcjach.
- Rośliny strączkowe: nasiona roślin strączkowych (fasola, groch, soczewica, ciecierzyca, soja) tradycyjnie zalecano ich ograniczanie ze względu na wysoką zawartość puryn, jednak obecnie dopuszcza się ich spożycie w małych ilościach. Mogą stanowić wartościowe źródło białka roślinnego, błonnika i witamin z grupy B, jeśli nie występują przeciwwskazania (np. w postaci ciężkich napadów dny).
- Nabiał niskotłuszczowy: mleko oraz fermentowane napoje mleczne (kefir, jogurt naturalny, maślanka) i chudy twaróg lub sery białe. Produkty te dostarczają pełnowartościowego białka i wapnia, a jednocześnie zawierają znikome ilości puryn. Badania wskazują, że nabiał może wręcz pomagać obniżać poziom kwasu moczowego we krwi.
- Produkty zbożowe: pieczywo (najlepiej pełnoziarniste), makarony, ryż, kasze (np. jęczmienna, gryczana, jaglana), płatki owsiane i inne zboża. Stanowią podstawę energetyczną diety i są bogate w węglowodany złożone, które sprzyjają wydalaniu moczanów przez nerki.
- Chude mięsa i ryby (w umiarkowanych ilościach): niewielkie porcje gotowanego drobiu (kurczak, indyk) lub chudego mięsa czerwonego (cielęcina, królik) oraz ryb o niższej zawartości tłuszczu (np. dorsz, pstrąg, sandacz). Zaleca się maksymalnie jedną małą porcję mięsa dziennie lub co drugi dzień. Mięso i ryby dostarczają białka i żelaza, ale zawierają puryny, więc ich nadmiar jest szkodliwy.
- Tłuszcze roślinne i orzechy: zdrowe tłuszcze pochodzenia roślinnego są zalecane w niewielkich ilościach. Do potraw można dodawać oleje roślinne (oliwa z oliwek, olej rzepakowy) na zimno, a także spożywać garść orzechów (np. włoskie, laskowe, migdały) czy nasion (słonecznik, dynia). Dostarczają one niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, ważnych dla serca i naczyń.
- Jaja: jajka kurze są dozwolone i mogą być źródłem białka w diecie. Zaleca się spożywanie kilku jaj tygodniowo (np. 3–4 sztuki), przygotowywanych w formie gotowanej lub jako dodatek do potraw.
Produkty niewskazane przy dnie moczanowej
Prawidłowe leczenie żywieniowe dny moczanowej zakłada wykluczenie lub znaczne ograniczenie produktów, które dostarczają dużych dawek puryn bądź negatywnie wpływają na metabolizm kwasu moczowego. Do najważniejszych niewskazanych elementów diety przy dnie moczanowej należą:
- Tłuste mięsa czerwone i przetworzone: ograniczyć należy przede wszystkim tłuste gatunki mięsa (baranina, gęś, kaczka oraz dziczyzna) oraz wszelkie produkty mięsne poddane obróbce konserwującej (wędliny, kiełbasy, konserwy, pasztety). Zawierają one dużo puryn i nasyconych tłuszczów, które nasilają objawy dny i utrudniają leczenie.
- Podroby: wszelkie narządy wewnętrzne zwierząt (wątroba, nerki, móżdżek, płuca, serca itp.) – nie wolno ich spożywać w diecie osoby chorej na dnę. Mają najwyższą ze wszystkich produktów zawartość puryn, co niemal gwarantuje gwałtowny wzrost poziomu kwasu moczowego po ich spożyciu.
- Tłuste ryby i owoce morza: należy unikać tłustych ryb morskich bogatych w puryny (np. śledzi, sardynek, szprotek, anchois, makreli), a także owoców morza takich jak małże, ostrygi, krewetki. Choć ryby generalnie są zdrowe, te wymienione gatunki mogą łatwo wywołać nawrót objawów dny przy nadmiernym spożyciu.
- Esencjonalne wywary i sosy: wyklucza się mocne buliony na kościach i mięsie, zupy na takich wywarach, sosy pieczeniowe, a także galarety mięsne i rybne (zawiesiny z żelatyną). Potrawy te zawierają skondensowaną ilość puryn przechodzących do wywaru podczas gotowania.
- Tłuszcze zwierzęce i tłusty nabiał: niewskazane jest dodawanie do potraw tłuszczów takich jak smalec, słonina czy boczek. Należy także unikać bardzo tłustych produktów mlecznych, np. śmietany, masła w nadmiarze, pełnotłustych serów żółtych, topionych i pleśniowych. Nadmiar tłuszczów zwierzęcych sprzyja otyłości i może utrudniać wydalanie kwasu moczowego.
- Grzyby: zwłaszcza suszone grzyby leśne zawierają dużo puryn i należy je wyeliminować z diety. Świeże pieczarki czy boczniaki mają umiarkowaną ilość puryn, ale także nie powinny dominować w jadłospisie osoby chorej na dnę.
- Słodycze i cukry dodane: należy ograniczyć spożycie słodzonych produktów – ciast, ciastek, cukierków, czekolady, miodu, dżemów oraz słodzonych napojów (gazowanych i soków dosładzanych). Nadmiar cukru w diecie prowadzi do przyrostu masy ciała i insulinooporności, co pośrednio pogarsza przebieg dny moczanowej.
- Alkohol oraz mocna kawa i herbata: alkohol jest silnym czynnikiem wyzwalającym napady dny – szczególnie szkodliwe jest piwo (bogate w puryny i działające odwadniająco). Nie należy również regularnie spożywać innych alkoholi (wódki, wina). Ponadto zaleca się umiarkowanie w konsumpcji napojów zawierających kofeinę i teinę. Mocną czarną herbatę i parzoną kawę należy ograniczyć do minimum (najlepiej nie przekraczać 1–2 filiżanek słabej kawy dziennie), gdyż nadmiar tych napojów może utrudniać utrzymanie właściwego nawodnienia organizmu.
Profilaktyka i zdrowy styl życia przy dnie moczanowej
Zmiana stylu życia stanowi istotny element zapobiegania kolejnym napadom dny moczanowej. Przede wszystkim należy dążyć do utrzymania prawidłowej masy ciała – redukcja nadwagi i otyłości wpływa korzystnie na gospodarkę purynową, jednak należy ją przeprowadzać stopniowo i rozsądnie. Nie wolno stosować drastycznych diet odchudzających ani głodówek, gdyż mogą one paradoksalnie sprowokować napad dny wskutek gwałtownego wzrostu stężenia kwasu moczowego. Regularna aktywność fizyczna o umiarkowanym natężeniu pomaga kontrolować masę ciała i poprawia krążenie, co sprzyja eliminacji kwasu moczowego. Najlepiej wybierać ćwiczenia dostosowane do możliwości chorego – np. spacery, pływanie czy jazda na rowerze – unikać natomiast należy bardzo intensywnego wysiłku bez przygotowania, mogącego wywołać stres fizyczny dla organizmu. Bardzo ważna jest rezygnacja z używek: całkowite zaprzestanie spożycia alkoholu oraz ograniczenie kofeiny przynosi wymierne korzyści w zmniejszaniu częstości ataków. Również palenie tytoniu jest niekorzystne dla ogólnego stanu zdrowia i ukrwienia tkanek, więc warto podjąć próbę rzucenia papierosów. Profilaktyka dny obejmuje także dbanie o nawodnienie i unikanie czynników wyzwalających napady. Należy pić wodę regularnie w ciągu dnia, by nie dopuszczać do odwodnienia organizmu. Trzeba też chronić się przed skrajnym wychłodzeniem – np. ciepło ubierać stopy zimą – oraz minimalizować narażenie na silny stres. Osoby chore na dnę powinny pozostawać pod opieką lekarza i okresowo kontrolować poziom kwasu moczowego we krwi. Farmakoterapia obniżająca stężenie kwasu moczowego (np. allopurynol lub febuksostat) bywa konieczna przy częstych napadach, ale nawet leki nie zastąpią zdrowego trybu życia. Tylko połączenie diety, odpowiedniej aktywności fizycznej i eliminacji szkodliwych nawyków pozwala skutecznie kontrolować dnę moczanową i cieszyć się lepszym zdrowiem.
